Atención Primaria, Urgencias

Varón de 48 años que acude a la consulta por dolor en extremidad inferior izquierda de una semana de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Portador de Factor V de Leyden a raíz de estudio familiar de trombofilia, sin tratamiento actual y sin eventos tromboembólicos previos 



Anamnesis: Dolor y aumento de volumen de gemelo izquierdo de una semana de evolución, sin antecedente traumático, sin inmovilización u otros factores desencadenantes. Niega disnea pero sí refiere dolor torácico leve y palpitaciones.



Exploración: 104 lpm, Saturación de oxígeno 99%. Dolor a la palpación gemelar sin eritema ni calor local. Homans dudoso. Sin empastamiento ni palpación de cordon indurado. Circulación colateral. Aumento de perímetro de 3 cm de gemelo izquierdo respecto al contralateral. Auscultación cardiopulmonar anodina. Indice de Wells de trombosis venos profunda: 2 (riesgo moderado)



Pruebas complementarias: 
Con sospecha de trombosis venosa profunda se deriva a Centro de urgencias de atención primaria (CUAP) para determinación de Dimero D dónde se objetiva niveles de 7850 ng/mL.



Se deriva a urgencias hospitalarias donde se confirma una ocupación endoluminal no compresible que abarca venas gemelares, vena poplítea y porción distal de vena femoral superficial. 

El ECG muestra bloqueo de rama derecha de nueva aparición. Con sospecha de tromboembolismo pulmonar ante el dolor torácico, palpitaciones, extensa trombosis venosa y los hallazgos electrocardiográficos, se realiza AngioTC pulmonar que confirma tromboembolismo pulmonar agudo en arterias segmentarias de ambos pulmonares sin signos de sobrecarga derecha. 

Enfoque familiar y comunitario

Sin datos relevantes al caso

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Trombosis venos profunda y tromboembolismo pulmonar en contexto de paciente portador de factor V de Leyden

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia anticoagulación oral con dabigatran previa inducción con enoxaparina 5 días.

Evolución

Resolución progresiva de dolor gemelar izquierdo en controles posteriores. En visita de control con neumología se recomienda anticoagulación oral indefinida y medias de compresión.

La enfermedad tromboembolica venosa representa una entidad con una variabilidad clínica importante que requiere una valoración estructurada, por lo que es imprescindible aplicar las escalas y algoritmos diagnósticos ante la incertidumbre por el potencial riesgo vital implicado.